As informações abaixo devem ser do responsável pelo paciente.

* Nome

* Email

* Telefone

Atenção: Tenha em mãos os documentos abaixo para anexar na última etapa e agilizar seu atendimento.

Documento Pessoal do Paciente - CNH, RG ou CPF

Documento Pessoal do Responsável - CNH, RG ou CPF

Comprovante de residência - Menos de 3 meses

Laudo Médico - Caso não possua, não precisa anexar

Receita Médica - Caso não possua, não precisa anexar

Informações do Responsável pelo Paciente

CPF

Data de Nascimento

Profissão

Grau de parentesco com o paciente

Estado Civil

Localização

Endereço com número e bairro

CEP

Complemento

Cidade

Estado (UF)

Nome do paciente

Data de Nascimento do Paciente

CPF do Paciente

RG do Paciente

Peso

Nome do médico

CRM/UF

Medicamentos que utiliza

Qual o plano de saúde?

Patologias/Ano de Diagnostico

Qualidade do sono

Houve tratamento anterior com Cannabis?

Como conheceu a associação?

Documento Pessoal do Paciente

Documento Pessoal do Responsável

Laudo Médico

Receita Médica

Termo de Ajuizamento

Comprovante de residência (3 meses)